แบบฟอร์มสั่งซื้อ ประกันภัยรถยนต์ 2 พลัส สั่งซื้อง่ายๆ เพียงกรอกแบบฟอร์มสั่งซื้อ คุ้มครองทันที ส่งฟรีทั่วประเทศ |
ข้อมูลส่วนตัว |
บริษัทประกันภัยที่ต้องการ : |
|
เลือกทุนประกัน : |
|
ต้องการ พ.ร.บ.ด้วยหรือไม่ : |
ต้องการ ไม่ต้องการ |
ชื่อ - นามสกุล : |
* * |
ที่อยู่ในการจัดส่งกรมธรรม์ : |
* * |
โทรศัพท์มือถือ : |
* สำหรับติดต่อและส่งSMS |
Email Adress : |
|
เบอร์แฟกซ์ : |
|
ข้อมูลรถยนต์ |
ลักษณะรถยนต์ : |
* * |
ลักษณะการใช้รถยนต์ : |
ใช้ส่วนบุคคล ใช้เพื่อการพาณิชย์ |
ยี่ห้อรถ : |
* * |
รุ่นรถ : |
* * |
ปีรถ : |
* * |
เลขทะเบียน ( ป้ายทะเบียน ) : |
* * เช่น วบ 3808 กท |
ขนาดเครื่องยนต์ ( CC ) : |
ซีซี |
เลขตัวถัง ( เลขตัวรถ ) : (ดูได้จากสำเนาทะเบียนรถ) |
|
วันที่ต้องการเริ่มคุ้มครอง : |
* * |
ช่องทางการชำระเงิน |
ช่องทางการชำระเงิน : |
|
กรุณาใส่ตัวเลขเพื่อความปลอดภัย |
 |
|
|
หลังจากกรอกข้อมูลเรียบร้อยแล้ว เจ้าหน้าที่จะติดต่อกลับไปยังท่านโดยเร็ว | |