|
แบบฟอร์มสอบถาม
เบี้ยประกันภัยรถยนต์ ชั้น 1
( กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน ) |
|
ข้อมูลส่วนตัว |
|
บริษัทประกันภัยที่สนใจ 1 : |
|
|
บริษัทประกันภัยที่สนใจ 2 : |
|
|
ชื่อ - นามสกุล : |
|
|
ที่อยู่ปัจจุบัน : |
|
|
Email Address : |
|
|
โทรศัพท์มือถือ : |
|
|
เบอร์แฟกซ์ : |
|
|
ข้อมูลรถยนต์ |
|
ลักษณะรถยนต์ : |
|
|
ลักษณะการใช้รถยนต์ : |
ใช้ส่วนบุคคล ใช้เพื่อการพาณิชย์ |
|
ยี่ห้อรถ : |
|
|
รุ่นรถ : |
|
|
ปีรถ : |
|
|
เลขทะเบียน : |
|
|
ขนาดเครื่องยนต์ ( CC ) : |
|
|
ชื่อบริษัทประกันภัยเดิม : |
(ถ้ามีกรุณาระบุด้วยครับ) |
|
ทุนประกันเดิม : |
เช่น 620,000 บาท |
|
ราคาเบี้ยประกันเดิม : |
เช่น 18,250 บาท |
|
ประเภทการซ่อม : |
ซ่อมอู่ในเครือ ซ่อมอู่ห้าง(รถไม่เกิน 4 ปี) |
|
แบบประกันภัย :
|
ไม่ระบุผู้ขับขี่
ระบุผู้ขับขี่ (ระบุได้ไม่เกิน 2 คน ได้ส่วนลดเพิ่ม)
อายุผู้ขับขี่ คนที่ 1 ปี
อายุผู้ขับขี่ คนที่ 2 ปี |
|
จากใบเตือนมีส่วนลดประวัติดี : |
|
|
ประกันเดิมหมดอายุวันที่ : |
|
| กรุณาใส่ตัวเลขที่คุณเห็น |
|
|
|
หลังจากกรอกข้อมูลเรียบร้อยแล้ว เจ้าหน้าที่จะติดต่อกลับไปยังท่านโดยเร็ว | |
ประกันรถยนต์ ชั้น 1 
